Nhiễm toan ceton & Tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết Tổng quan về bệnh

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis - DKA) là tình trạng xuất hiện nhiễm toan ceton và tăng đường huyết, trong khi tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (hyperosmolar hyperglycemic state - HHS) đặc trưng bởi mức độ tăng đường huyết nghiêm trọng hơn nhưng không nhiễm toan ceton.

DKA và HHS vẫn là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường mặc dù đã có các tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị. Tỷ lệ mắc DKA hàng năm ước tính dao động từ 4-8 trường hợp trên 1.000 bệnh nhân đái tháo đường nhập viện. DKA thường liên quan đến đái tháo đường típ 1 (T1DM), nhưng cũng có thể xảy ra ở đái tháo đường típ 2 (T2DM) trong những tình huống nghiêm trọng (ví dụ: nhiễm trùng nặng, chấn thương, tình trạng cấp cứu tim mạch hoặc các tình trạng khẩn cấp khác).

DKA cũng thường gặp ở người trẻ, với tỷ lệ cao nhất ở những người <45 tuổi và hiếm gặp ở những người ≥65 tuổi. Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc DKA liên tục tăng, với tỷ lệ nhập viện tăng hàng năm là 6,3%. Ngược lại, HHS thường gặp ở người lớn và người cao tuổi >65 tuổi mắc T2DM có bệnh lý kèm theo. Có tới 90% bệnh nhân HHS có tiền sử T2DM. Mặc dù HHS ít phổ biến hơn DKA, chiếm <1% trong tổng số các ca nhập viện liên quan đến đái tháo đường, nhưng tỷ lệ tử vong do HHS cao hơn (5-20%) so với DKA (1-5%).

Cả DKA và HHS đều phát sinh từ tình trạng thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối kết hợp với sự gia tăng các hormone điều hòa ngược như glucagon, cortisol, hormone tăng trưởng và catecholamine. Trong DKA, sự thiếu hụt insulin tuyệt đối và sự gia tăng các hormone điều hòa ngược dẫn đến tăng đường huyết và nhiễm ceton. Tăng đường huyết xảy ra do tăng quá trình tân tạo đường, tăng tốc độ phân giải glycogen và giảm sử dụng glucose ở các mô ngoại biên. Sự thiếu hụt insulin tuyệt đối và các hormone điều hòa ngược tăng cao dẫn đến nồng độ acid béo tự do lưu hành cao. Với tỷ lệ glucagon-insulin tăng, các acid béo này bị oxy hóa với tốc độ nhanh hơn, dẫn đến nhiễm ceton máu và nhiễm toan chuyển hóa. Trong trường hợp HHS, mức độ mất nước cao hơn mà không có nhiễm ceton đáng kể. Điều này được giải thích bởi sự thiếu hụt insulin tương đối, dẫn đến việc tăng tiết insulin nội sinh trong HHS cao hơn so với DKA, nơi mà lượng insulin này gần như không đáng kể, để ngăn ngừa quá trình phân giải lipid và quá trình sinh ceton sau đó. Cuối cùng, các cơn tăng đường huyết được phát hiện có liên quan đến tình trạng tiền viêm nghiêm trọng, đặc trưng bởi mức độ tăng cao của các cytokine khác nhau như yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α), interleukin-5,-6,-8, protein C-reactive (CRP), các loại oxy phản ứng và peroxid hóa lipid. Tình trạng tiền viêm này dẫn đến sự suy giảm khả năng tiết insulin và độ nhạy insulin, rối loạn mao mạch, tổn thương tế bào lipid, màng, protein, DNA và tình trạng huyết khối.

Các yếu tố khởi phát DKA và HHS bao gồm:

• Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến nhất
• Tuân thủ kém, không đầy đủ hoặc ngừng điều trị bằng insulin
• Bỏng
• Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular accident - CVA)
• Sử dụng cocaine
• Thuốc (ví dụ: corticosteroid, pentamidine, chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 [SGLT2], thuốc cường giao cảm, thiazide, thuốc chống loạn thần không điển hình thế hệ thứ hai)
• Nhồi máu cơ tim (Myocardial infarction - MI)
• Khởi phát đái tháo đường típ 1 mới
• Bỏ hoặc ngừng sử dụng insulin ở bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường típ 1 trong bối cảnh viêm dạ dày ruột
• Viêm tụy
• Các vấn đề tâm lý liên quan đến rối loạn ăn uống và thiếu insulin do sợ tăng cân, sợ hạ đường huyết, phản kháng sự kiểm soát và căng thẳng do bệnh mạn tính
• Nhiễm trùng huyết
• Phẫu thuật
• Chấn thương

Phân loại DKA

DKA nhẹ biểu hiện không có sự thay đổi trong tri giác, glucose huyết tương >250 mg/dL, pH máu động mạch từ 7,25-7,30, bicarbonate huyết thanh từ 15-18 mEq/L, có sự hiện diện của ceton trong huyết thanh và nước tiểu, khoảng trống anion >10

DKA trung bình có thể biểu hiện có hoặc không có sự thay đổi trong tri giác hoặc buồn ngủ, glucose huyết tương >250 mg/dL, pH máu động mạch từ 7 đến <7,24, bicarbonate huyết thanh từ 10 đến <15 mEq/L, có sự hiện diện của ceton trong huyết thanh và nước tiểu, khoảng trống anion >12.

DKA nặng biểu hiện với tình trạng lơ mơ hoặc hôn mê, glucose huyết tương >250 mg/dL, pH máu động mạch <7, bicarbonate huyết thanh <10 mEq/L, có sự hiện diện của ceton trong huyết thanh và nước tiểu, khoảng trống anion >12.